Myasthenia gravis -sairaus

Myasthenia gravis (MG) eli halvausmainen lihasheikkous ilmenee tahdonalaisten lihasten erittäin nopeana väsymisenä rasituksen yhteydessä.

Tavallisia oireita ovat toisen tai molempien silmäluomien roikkuminen ja kahtena näkeminen. Niskan lihaksissa on usein heikkoutta, joten pään kannattelu on vaikeata. Pureskelu ja nieleminen saattavat vaikeutua. Puhe voi muuttua epäselväksi tai honottavaksi pitempään puhuttaessa. Myös raajoissa sekä vartalon lihaksissa voi esiintyä poikkeavaa väsyvyyttä. Oireet voivat suurestikin vaihdella sekä päivittäin että pidempien ajanjaksojen kuluessa.

Keskimäärin tauti puhkeaa naisille 20–30-vuotiaana ja miehillä yli 30-vuotiaana, mutta voi alkaa jo vauvaiässä tai vasta vanhuksena. Suomessa on noin 1000 MG-potilasta (vuonna 2005) ja vuosittain todetaan keskimäärin 44 uutta tapausta (10 vuoden keskiarvo, vaihteluväli 31–55).

Myasthenia graviksessa hermoärsytyksen siirtyminen hermosta lihakseen ei tapahdu normaalisti. Sairaus on autoimmuunitauti, jonka syntymekanismia ei vielä täysin tunneta. Suurimmalla osalla MG-potilaista esiintyy seerumissa vasta-aineita hermo–lihas-liitoksen lihaskalvolla olevaa asetyylikoliinivälittäjäaineen vastaanottajavalkuaista (asetyylikoliinireseptori) vastaan.

Esitteet

Esitelmiä ja artikkeleita

Puheen ja nielemisen ongelmat

Kauneus ja Terveys -lehti 5/2009

Artikkeli Myastenia gravis -taudista Kauneus ja Terveys -lehdessä. 

Myasthenia gravis ja anestesia

Kirjoittanut: Eija Nilsson, anestesiologian erikoislääkäri

Myastenia tuo lisävaatimuksia anestesiaan sekä leikkauksen jälkeiseen valvontaan ja hoitoon. Sekä kirurgin että anestesialääkärin on oltava tietoisia tästä sairaudesta.

Yleistä

Myasthenia gravis (MG) on harvinainen autoimmuunitauti (200–400 tapausta per miljoona asukasta). Sen lihasheikkousoireet johtuvat 85 %:ssa vasta-aineiden muodostu-misesta omien hermolihaspäätteiden asetyl

koliinireseptoreja vastaan, josta seurauksena toimivien hermolihaspäätteiden määrä vähenee ja lihasten toiminta huononee ). Toisaalta useat yleisanestesia-aineet (esim. lihaksia lamaavat lääkkeet tai höyrystyvät nukutuskaasut) vaikuttavat samoihin, jo huonossa kunnossa oleviin hermolihaspäätteisiin.

Pienikin annos esim. lihaksia lamaavia lääkkeitä vaikuttaa erityisen voimakkaasti (jopa 6–8 kertaa voimakkaammin kuin terveellä) lihasten toimintaan. MG-potilaalla lihasten lamaantuminen on sekä syvempää että pitkäaikaisempaa.

Leikkausta suunniteltaessa on tärkeää ottaa huomioon myastenian tuomat lisävaatimukset niin anestesiamuodon kuin leikkauksen jälkeisen valvonnan ja hoidon suhteen. Sekä kirurgin että anestesialääkärin on oltava tietoisia MG:stä.

Nukutus vai puudutus?

MG-potilaalle puudutus on aina ensisijainen, jos vain kirurgia sen mahdollistaa. Kun operoidaan esim. pallean välittömässä läheisyydessä ylä- tai alapuolella, on usein syytä nukuttaa, sillä puudutus ei riitä tar-vittavaan toimenpiteeseen.

Toisaalta, jos potilaalla on merkittävä leikkaussali- tai leikkauspelko, niin nukutus on suositeltavaa.

Mitä leikkauksia voidaan tehdä puudutuksessa?

Lähes kaikki raajoihin kohdistuvat leikkaukset ovat mahdollisia tehdä puudutuksessa, samoin alavatsa- ja useat gynekologiset leikkaukset. Isot verisuonileikkaukset, haima- ja maksakirurgia vaativat yleisanestesiaa, samoin keuhko- ja sydänkirurgia.

Useat silmä- ja korvaleikkaukset voidaan tehdä puudutuksessa, mutta neurokirurgiasta suurin osa yleisanestesiassa. Plastiikkakirurgia, esimerkiksi täysimittainen kasvojen kohotusleikkaus on mahdollista tehdä puudutuksessa, mutta silloin on varsin tarkkaan otettava huomioon paikalliset leikkausolosuhteet ja potilaan mahdollisuudet olla kasvot puudutettuina useita tunteja leikkauspöydällä ilman rauhoittavia lääkkeitä.

Aina on tapaus kerrallaan keskusteltava kirurgin ja anestesialääkärin kanssa mahdollisuudesta tehdä leikkaus paikallis- tai johtopuudutuksessa.

Mitä kun MG-potilas nukutetaan?

Ennen nukutusta

Kun suunnitellaan leikkausta, johon vaaditaan nukutus, niin varsinkin jos MG on ollut ”ailahteleva” oireidensa suhteen, tai leikattava tauti on lisännyt MG-oireita, on syytä konsultoida hoitavaa neurologia ajatellen taudin mahdollisimman hyvää tasapainotusta.

Jos MG-potilas on tulossa kateenkorvan poistoleikkaukseen ja MG-oireet ovat hyvin nopeasti pahentuneet, silloin usein tehdään plasmafereesisarja ennen leikkausta. Plasmafereesillä saadaan suodatettua/poistettua osa hermolihaspäätteiden vasta-aineista, ja MG-oireet hetkellisesti helpottavat.

Leikkauspäivän aamuna MG-lääkityksessä pidetään usein tauko, jotta leikkauksen lopussa voidaan antaa mahdollisesti tarvittava Mestinon® (laskimoon annettaessa Neostigmiini®). Tällöin nukutuksesta herätessä lihasvoima on paras mahdollinen. Jos MG-oireet ovat niin vakavia, että ilman lääkitystä tulee nielemis- tai hengitysvaikeuksia, jatketaan MG-lääkitystä myös leikkauspäivän aamuna ).

Leikkauksen jälkeinen kivunhoito suunnitellaan jo ennen nukutusta, ja suurissa leikkauksissa päädytään usein epiduraaliseen kivunhoitoon. Sillä on mahdollisimman vähän vaikutusta lihasvoimaan, mutta se on kuitenkin erittäin hyvä kivunhoitomenetelmä.

Nukutus

Nukutus on periaatteessa usean lääkevaikutuksen ”tasapainotettu sekoitus”, jossa on nukuttava, kipua lievittävä ja tarvittaessa lihaksia lamaava osio. Tällä hetkellä on useita nukutusaineita, joilla ei ole juuri lainkaan vaikutusta hermolihaspäätteeseen esim propofooli ja fentanyyli-perheen lääkkeet.

Antamalla vain propofoolia (nukutuslääke) ja remifentaniiliä (kipulääke) jatkuvana tiputuksena voidaan potilas nukuttaa esim. kateenkorvanpoistoleikkauksen ajan. Tärkeää tällöin on seurata anestesian riittävyyttä otsaan liimattavan tarranauhan kautta (BIS®- tai Entropia®-monitorilla).

Jos kirurgia vaatii hyvää lihasten lamaamista (esim. vatsan alueen leikkaukset), se voidaan saada aikaan antamalla ”räätälöidysti” hermolihaspäätteisiin vaikuttavia lääkkeitä seuraten samanaikaisesti niiden vastetta hermolihaspäätestimulaattorilla. Tällöin on kuitenkin leikkauksen jälkeen oltava mahdollisuus seurata MG-potilaan lihasvoimaa valvontaolosuhteissa, kunnes on päästy omalle suun kautta otettavalle kotilääkitykselle.

Leikkauksen jälkeen

Hyvä leikkauksen jälkeinen kivunhoito nopeuttaa kuntoutumista ja siihen panostetaan erityisesti. Epiduraalinen kivunhoito vaikuttaa vähiten lihasvoimaan ja takaa onnistuessaan erityisen hyvän kivun lievityksen.

Nykyään heti, kun potilas saa luvan ottaa nesteitä suun kautta, hän ottaa omat lääkkeet suun kautta, myös tarvittavat kipulääkkeet. Jos oma lääkitys ei tunnu riittävän, on syytä konsultoida neurologia MG-lääkityksen tarkentamisesta tai mahdollisista muista MG:n hoitomuodoista.

Viitteet:

J Clin Invest 116(11):2843-2854, 2006; www.jcl.org.

Ped Anesth 14:625-635, 2004

Hyvä muistaa...

  • Leikkausta suunniteltaessa on aina syytä mainita perustaudista (MG) sekä kirurgille että anestesialääkärille silloinkin kun MG:hen ei ole mitään lääkitystä.
  • Koko leikkaushoidon hoitoketju suunnitellaan erityisesti myastenian suhteen leikkausta edeltävänä aikana. Silloin voidaan varautua mm. mahdolliseen leikkauksen jälkeiseen valvonta-osastohoitoon.
  • Hyvä leikkauksen jälkeinen kivunhoito on välttämätön.
  • Leikkauksen jälkeen jatketaan omaa myastenia-lääkitystä mahdollisimman pian, jopa leikkauspäivän iltana.

Unihäiriöt ja masennus MG-potilaalla

Kirjoittanut: Tuula Pirttilä, neurologian professori

MG on usein krooninen, koko elämän jatkuva sairaus. Vaikka hoidon tavoitteena on aina saavuttaa oireettomuus, monilla sairastuneilla esiintyy arkielämän selviytymiseen vaikuttavaa vaihtelevaa tai jopa pysyvää lihasväsyvyyttä. Unihäiriöt ja masennus lisäävät päiväaikaista väsyvyyttä.

Systemaattisia tutkimuksia masennuksen esiintyvyydestä MG-potilailla ei ole tehty. Useat pienet tutkimukset viittaavat siihen, että MG-potilailla ei esiinny masennusta enempää kuin terveellä väestöllä tai muita kroonisia sairauksia sairastavilla potilailla vaikkakin myös päinvastaisia tuloksia on raportoitu. Pitkäkestoinen kortisonihoito lisää masennusalttiutta. Yhdessä tutkimuksessa todettiin masennuksen olevan yhteydessä lihasväsyvyyden vaikeuteen. Arviointia vaikeuttaa se, että MG:hen itsessään liittyy samankaltaisia oireita kuin depressioon. Koettu väsymys ja uupumus on tyypillinen oire myös depressiossa. Tosin depressiopotilailla se on vaikeinta heti heräämisen yhteydessä ja aamupäivisin kun MG:ssä väsyvyys lisääntyy iltaa kohden.

Asetyylikoliini on tärkeä välittäjäaine keskushermostossa. Se on mukana mm unen ja muistitoimintojen säätelyssä. Kolinerginen järjestelmä osallistuu erityisesti REM-unen säätelyyn. MG-potilailla raportoituja unen muutoksia ovat REM-unen vähentyminen ja unenaikaiset hengityshäiriöt (uniapnea). Tehdyt tutkimukset ovat kuitenkin pieniä, joten tuloksiin tulee suhtautua lähinnä viitteellisinä. Unenaikaisia hengityshäiriöitä esiintyy erityisesti REM-unen aikana. Uniapnean riski on erityisen suuri ylipainoisilla ja potilailla, joilla on pallean vajaatoimintaa. Sitä esiintyy enemmän vanhemmilla potilailla ja vaikeassa, huonossa tasapainossa olevan MG:n yhteydessä. Subjektiivisesti koettuja oireita ovat olleet unen katkonaisuus ja yölliset heräilyt, unen määrän väheneminen ja heikentynyt unen laatu. MG-potilaat raportoivat myös näkevänsä unia enemmän kuin vertailuhenkilöt ja heillä uneksimiseen liittyy useammin heräilyä. Unien sisältö, ”aiheet”, ovat samat kuin muilla mutta yhdessä tutkimuksessa unet olivat vähemmän visuaalisia MG-potilailla. Sen sijaan uneksimiseen liittyi useammin erilaisia aistielämyksiä kuten kehon koskettamisen tuntemuksia tai haju- ja makuelämyksiä.

Väsyvyydellä, unihäiriöillä ja masennuksella on vaikutusta elämänlaatuun ja henkiseen suorituskykyyn, tiedonkäsittelyn ja muistitoimintojen tehokkuuteen. MG-potilaiden elämänlaadusta on hyvin vähän tutkimuksia. Vuonna 2000 julkaistussa pienessä tutkimuksessa MG-potilaat ilmoittivat, että väsyvyys häiritsi lievästi sosiaalista toimintaa ja kohtalaisesti fyysistä suorituskykyä. Fyysiset rajoitukset olivat suurempia kuin esimerkiksi nivelsairailla tai sydämen vajaatoiminnan aiheuttamat rajoitukset. Mielialan muutoksia ei esiintynyt enempää kuin terveellä vertailuväestöllä mutta mieliala oli ainoa tekijä, joka oli yhteydessä koettuun elämänlaatuun. Lihasväsyvyys sen sijaan ei korreloinut koettuun elämänlaatuun. Tulos on samanlainen kuin monien muiden sairauksien yhteydessä on todettu. Psyykkiset tekijät vaikuttavat koettuun elämänlaatuun voimakkaammin kuin fyysiset rajoitukset.

Unihäiriöiden ja depression hoitoon käytettävillä lääkkeillä ei käytännössä ole tehty lainkaan tutkimuksia MG-potilailla ja tässä kirjoitukset ehdotetut lääkkeet perustuvat lähinnä käytännön kokemukseen. Unihäiriöiden hoidon perusteet MG-potilailla ovat samat kuin muilla potilailla. Unihäiriön tyyppi ja taustatekijät tulee selvittää. Vaikeissa unihäiriöissä saatetaan tarvita unirekisteröintejä. Nukahtamisvaikeudet ovat yleensä tilapäisiä ja niiden taustalla on usein elämäntilanteeseen liittyvää stressiä tai muita MG-sairauteen liittymättömiä tekijöitä. Hyvä unihygienia on hoidon lähtökohta. Lääkehoidosta tulee aina neuvotella hoitavan lääkärin kanssa. Nukahtamislääkkeiksi tilapäiseen käyttöön soveltuvat lyhytvaikutteiset hypnootit (katso taulukko). Bentsodiatsepiiniryhmän valmisteita tulee välttää uniapnea-taipumuksen ja niiden lihasheikkoutta lisäävän vaikutuksen takia. Näitä ovat nitratsepaami (Insomin®), tematsepaami (Normison®, Tenox®), triatsolaami (Halcion®) ja midatsolaami (Dormicum®).

Jos ongelmana on unen katkonaisuus ja jatkuva heräily, taustalla saattaa huonossa hoitotasapainossa oleva MG tai esimerkiksi muihin sairauksiin liittyvät kivut. Tällöin ensisijainen hoito tulee kohdentaa perussyyhyn. Pitkävaikutteisia bentsodiatsepiiniryhmän unilääkkeitä ei tulisi käyttää. Unta syventäviä lääkkeitä tarvitaan harvoin. Tällöin vaihtoehtoina ovat sedatiivisesti vaikuttavat antihistamiinivalmisteet (esimerkiksi Atarax®, Disofrol®), masennuslääkkeet tai rauhoittavat lääkkeet, esimerkiksi mirtatsapiini (Remeron®, Mirtarin®, Mirtazapin®) tai ketiapiini (Seroquel®). Näitä valmisteita voi käyttää myös nukahtamisvaikeuksien hoidossa. Antikolinergisesti vaikuttavia valmisteita tulisi välttää.

Varhainen heräily, aamuyöstä klo 3–5 välillä, on useimmiten depressioon liittyvä oire. Depression aktiivinen hoito MG-potilailla on tärkeää, koska depressio pahentaa väsyvyyttä, saattaa aiheuttaa henkisen suorituskyvyn heikentymistä ja heikentää vahvasti elämänlaatua. Kontrolloituja tutkimuksia masennuslääkkeiden käytöstä MG-potilaiden depression hoidosta ei ole olemassa. Yhdessä pienessä tutkimuksessa tutkittiin fluoksetiinin vaikutusta MG-potilailla kortisonilääkityksen aiheuttaman painon nousun hoidossa. Fluoksetiini oli varsin hyvin siedetty eikä aiheuttanut MG-oireiden pahenemista. Jos masennuslääkitystä tarvitaan ensisijainen vaihtoehto ovatkin selektiivisesti serotoniinin takaisinottoa estävät valmisteet (katso taulukko). Niiden valinnassa otetaan huomioon muu käytössä oleva lääkitys ja mahdolliset yhteisvaikutukset muun lääkityksen kanssa. Mestinon-lääkityksen kanssa millään niistä ei todennäköisesti ole yhteisvaikutuksia. Serotoniinin takaisinoton estäjät lisäävät maksaentsyymien toimintaa, jolloin ne saattavat lisätä kortisonin poistumaa ja edellyttää kortisoniannoksen nostoa. Muista masennuslääkkeistä voi kokeilla sellaisia valmisteita, joilla ei ole antikolinergisiä vaikutuksia, esimerkiksi duloksetiini (Cymbalta®), mirtatsapiini (Remeron®) tai milnasipraani (Ixel®). Kirjallisuudessa on kuvattu yksittäisiä MG-potilaita, joilla on käytetty menestyksekkäästi myös sähköshokkihoitoa erittäin vaikean masennuksen hoidossa.

Laulussakin sanotaan: ”uni paras lääke on, sitä nauttikaamme”. Yhteenvetona totean, että unihäiriöitä ja masennusta voi ja pitää hoitaa MG-potilaalla, tarvittaessa myös lääkkeillä. Hoitamattomana niistä on merkittävää haittaa elämänlaatuun ja suorituskykyyn.

Unihäiriöiden ja masennuksen ensisijaiset lääkevaihtoehdot

Unihäiriöt
Lyhytvaikutteiset hypnootit

Vaikuttava aine Kauppanimet
Tsopikloni Imovane®, Zopimex®, Zopiten®, Zopiclon®, Zopiclone®
Tsolpideemi Somnor®, Stella®, Stilnoct®, Zolpidem®

Masennus
Serotoniin takaisinottoa selektiivisesti estävät valmisteet

Vaikuttava aine Kauppanimet
Sitalopraami/essitalopraami Cipralex®, Cipramil®, Citalopram®, Sepram®
Fluoksetiini Seromex®, Seronil®, Fluoxetin®
Fluvoksamiini Fevarin®
Sertraliini Zoloft®, Sertralin®
Paroksetiini Seroxat®, Optipar®, Paroxetin®, Paroksetiini®

Kirjallisuus

Mystinen graavis: tietoa Myasthenia gravis (MG) -sairaudesta
Julkaisija: Suomen MG-yhdistys ry 2008
Valmistaja: Espoo, Frenckellin Kirjapaino Oy
Hinta 10 € + lähetyskulut 3,50 €

Kummajainen nimeltä myasthenia gravis: Suomen MG -yhdistys ry 1973–2003
Suomen MG-yhdistyksen 30-vuotisjuhlajulkaisu
Tekijä: Tellervo Hoppula
Julkaisija: Suomen MG-yhdistys ry 2003
Hinta 8 € + lähetyskulut 3,50 €

Kliininen Neuroimmunologia
Sisältää artikkeleita Myasthenia graviksesta
Tekijät: Irina Elovaara, Tuula Pirttilä, Markus Färkkilä ja Aki Hietaharju
Julkaisija: Helsinki: Yliopistopaino 2006

Mikä MG? Mistä tietoa?
Potilasesite, suomen- ja ruotsinkieliset versiot
Tekijä & julkaisija: Suomen MG-yhdistys ry 2005

Lähetyskulut 3,50 €. Julkaisuja voi tilata yhdistyksen sihteeriltä, puh 040 739 3972 tai osoitteesta toimisto@suomenmg-yhdistys.fi