Sähköinen MG-kurssihakemus

Hakijan koko nimi

Osoite

Puhelinnumero

Sähköpostiosoite

Ikä


Oletko
Työssäkäyvä
Eläkkellä
Työkyvyttömyyseläkkeellä
Opiskelija
Työtön
Muu, mikä?

Jos muu, mikä?

Ammatti

Oletko yhdistyksen jäsen?
Kyllä
Ei

Olen saanut MG tai LEMS -diagnoosin vuonna

Mille kurssille haet

Mitä odotat kuntoutuskurssilta? Millainen on oma kuntoutuksen tarpeesi? Perustele miksi haet kurssille


Aiempi kuntoutus ja vertaistuki

STEAn tuella järjestetty Suomen MG -yhdistyksen kurssin nimi ja vuosi:

KELAn sopeutumisvalmennuskurssi ja vuosi

Oletko osallistunut tai hakeutunut muuhun kuntoutukseen tai onko sinulla mahdollisuus omaehtoiseen hyvinvoinnin ylläpitämiseen paikkakunnallasi (esim. mahdollisuus käyttää liikuntapalveluja)

Onko sinulla mahdollisuus osallistua yhdistyksen tai muun tahon vertaistukitapaamisiin paikkakunnaltasi?


Sairaus

Miten selviydyt MG -sairauden kanssa jokapäiväisessä elämässä ja mitä ongelmia koet?

Minkälainen on liikuntakykysi, esim. miten pitkän matkan voit kävellä tai minkälaisia rajoitteita sinulla on, esim. rappusten kävely?

Onko sinulla muita sairauksia ja haittaavatko ne selviytymistäsi, miten?

Onko käytössäsi apuvälineitä? Mitä?

Onko sinulla erikoisruokavaliota tai ruoka-aine allergioita?

Jos sinulla muuta mainittavaa kuntoutushakemukseesi liittyen, voit kertoa siitä tässä:


Henkilötietojani saa käsitellä

Suomen MG-yhdistyksen hallituksen jäsenet saavat käsitellä terveystietojani kuntoutuskursseihin liittyvissä asioissa.

Annan Suomen MG-yhdistykselle luvan käyttää minusta otettuja valokuvia yhdistyksen viestinnässä (Myastenia-Viesti -lehdessä sekä netti- ja facebook-sivuilla)